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转载:从海外回国 从上海来到兰坪 这位驻扎在一线医疗阵地的医生有话想说
发布日期.[2019-05-06] 作者:兰坪在线  浏览:11447

他是海归博士,是复旦大学附属上海市第五人民医院医师,现在是驻兰坪县人民医院医疗队队长,他有些话想对兰坪人说。

2018年的深秋,参加上海市卫健委组织的医疗援滇任务,来到云南省怒江州兰坪县人民医院,进行为期6个月的医疗援助。彩云之南,高山峡谷,风光壮丽,民风淳朴,但囿于交通不便,当地经济发展滞后,人民群众的健康水平仍有待提高。

来的时候,兰坪正进行肺结核筛查,云南省疾控中心下属的结核病医院专门派遣了两位医师参与筛查工作,对兰坪县八个乡镇100多个行政村的居民进行筛查,结果发现了不少肺结核患者,其中有些患者的结核病灶已播散到肺外器官。作为一个泌尿外科医生,在兰坪县人民医院的病房里就碰到了一些泌尿系结核的患者。这些患者大多有肺结核的病史,或者家属有肺结核,结核杆菌在泌尿系统侵袭繁殖,造成了泌尿系组织的破坏。可惜疾病没有得到及时诊治,产生了不可逆的泌尿道病理解剖改变,造成了无法挽回的损失。

兰坪县肺结核筛查

回想到在上海的工作经历,即使在经济发达地区,仍能碰到泌尿系结核的患者。门诊会遇到一些反复尿路感染的病人,诉有尿频、尿急、尿痛,尿检发现有白细胞,接受抗感染治疗后,症状没有缓解,或者仅仅有轻度缓解,换用其它抗感染药物仍效果不佳,病史和检查也没发现尿路感染有何明显诱因,但经询问发现既往有肺结核史,再查发现尿中结核杆菌阳性,最终诊断为泌尿系结核。有一例30多岁的男性患者,因为反复尿频、尿急、尿痛在多家医院就诊,被诊断为“慢性尿路感染”或者“慢性前列腺炎”,尿中有白细胞,但抗感染治疗就是无效。我耐心询问病情后,第一个考虑的是尿路感染有没有什么诱因,比如残余尿过多、糖尿病等,第二个就考虑有没有结核的可能性,所以特地询问了有无肺结核病史。结果,病人楞了一下,说以前确有肺结核病史,但已经看好了。我建议他查尿找抗酸杆菌,结果阳性!后来,我建议他到结核病专科门诊进一步检查和用药。数月后,患者再次来到我的门诊,向我表示感谢,因为我帮他找到了疾病真正的原因。

可惜的是,还有一些类似的泌尿系结核患者已被当做普通的“尿路感染”治疗多时,疾病发展产生了严重的并发症,例如膀胱挛缩、肾积水、肾功能不全,造成了无法挽回的损失。因此,久治不愈的尿路感染一定要警惕结核的可能!下面就泌尿系结核的医学知识进行简介。

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泌尿系结核的致病菌——结核杆菌

结核杆菌,又称结核分枝杆菌,为细长略带弯曲的杆菌,大小为1~4X0.4μm。分枝杆菌的细胞壁脂质含量较高,特别是有大量分枝菌酸包围在肽聚糖层的外面。分枝杆菌一般用抗酸染色法,以5% 石炭酸复红加温染色后可以染上,若再加用美蓝复染,则分枝杆菌呈红色,而其他细菌和背景中的物质为蓝色。结核杆菌体内含有大量类脂质,占结核菌干重的40%,细胞壁内含量最多,因其富脂外壁的疏水性之故,一般的消毒剂难以渗入,因此对外界环境有异常大的抵抗力。

结核杆菌感染后的组织,显微镜下会发生淋巴细胞浸润、上皮样细胞及巨细胞集聚,典型的组织病理改变为结核结节形成、干酪样坏死、组织纤维化或钙化。泌尿系统组织的这些病理改变就会引发相应的症状,造成相应的后果。

泌尿系结核有哪些临床表现

泌尿系统结核主要表现为进行性加重的尿频、尿急、尿痛,偶伴血尿的慢性膀胱炎症状,有时会有消瘦、乏力、午后低热、盗汗等全身症状。大多数病人在明确诊断为泌尿系结核前都曾被按“泌尿系感染”治疗达数月乃至数年之久,各种抗生素治疗都不能奏效。肾结核典型症状往往首先不在肾脏而在膀胱,故将膀胱称为肾脏的“代言人”。少数病例因较早发生输尿管结核性梗阻,膀胱炎症状可很快消失,尿液实验室检查可无阳性发现,诊断比较困难。膀胱结核发展到晚期,结核病变从膀胱三角区逐渐蔓延到整个膀胱壁,结核结节相互融合并形成溃疡。溃疡广泛侵入膀胱肌层,使膀胱肌层发生严重的纤维化,膀胱肌肉丧失舒张能力,容量缩小,这样就造成膀胱挛缩。这时,病人会有严重的尿频、尿急、尿痛症状,甚至出现尿失禁。结核病变还会影响上尿路,造成输尿管和肾积水、肾功能不全,也会进一步播散导致生殖系统结核。

临床上不应轻易满足慢性膀胱炎的诊断,特别是对于经久不愈的尿路感染,必须进一步查寻引起慢性膀胱炎的原因,很可能就是结核。诊断需仔细询问既往病史,尿液检查有无抗酸杆菌,并借助现代影像学检查及分子生物学技术,以便早期诊断和治疗。此外,泌尿系统结核是全身结核的一部分,诊断要有整体观,不可轻易满足于泌尿系结核的诊断,要注意全身其它器官有无结核的可能。

泌尿系结核要如何治疗

一旦诊断为泌尿系结核,应进行抗结核治疗,又称抗痨治疗,常用的药物有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)、对氨水杨酸钠(PAS)、乙胺丁醇(EMB)。药物治疗应当遵循早期、足量、联合、足期和规律的用药原则。停药标准包括:①全身情况已明显改善,血沉、体温正常;②排尿刺激症状完全消失;③反复多次尿液常规检查正常;④尿浓缩法查抗酸杆菌,长期多次检查皆属阴性;⑤排泄性尿路造影检查病灶稳定或已愈合;⑥尿液培养,动物接种阴性; ⑦全身检查无其他部位结核病灶。而对一些需要手术干预的病例,需要采用药物与手术结合的疗法,手术方式包括切除病变组织和重建泌尿道,原则是尽量保存正常组织和恢复生理功能,如肾切除术、肾部分切除术、输尿管成形术、膀胱扩大术、输尿管膀胱再植术等。

尿路感染久治不愈,也要考虑其它可能

话说回来,尿路感染久治不愈,也未必就一定是结核惹的祸,因为还有其它原因或诱因导致尿路感染病程迁延、经久不愈。各种原因所致的尿路梗阻,如良性前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈部梗阻等造成的机械性梗阻,神经源性膀胱引起的功能性梗阻,其结果均是造成膀胱内残余尿过多,细菌容易繁殖。还有对尿路感染的治疗不彻底,症状一缓解就自行停药,尿路内有残存的细菌,一旦机体抵抗力降低或环境发生改变时即迅速繁殖,导致感染复发。因此,必须及时就医,认真寻找原因,采取有效措施,治愈尿路感染。

王伟

 复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科副主任医师、驻兰坪县人民医院医疗队队长